心房細動における脳卒中の一次予防のためのリスク評価と抗凝固 抗凝固療法の前に背景と目的-Risk評価は、心房細動（AF）での効果的な脳卒中予防のために重要です。 研究では、AF患者で行われた-Aの方法は、抗凝固の治療の決定に臨床と心エコー検査（エコー）基準の寄与を調べました。 患者は年齢や脳卒中リスクによって層別化しました。 抗凝固およびワルファリン使用の禁忌を評価しました。 治療の決定、年齢、既存の抗凝固効果の実践におけるエコーの値を評価しました。 234人の患者の結果が-The平均±SD年齢は67.1±11.8歳で、122（52％）が女性でした。 臨床危険因子が80例（92％）の74高齢者＆GTに存在した、154人の患者の99（64％）≤75年（0.01 P＆LT）と比較して75年。 ECHOリスクは臨床リスク因子を有していなかった154人の患者（61％）≤75年、16（17％）の94で同定されました。 ECHOリスクは71例（88％）＆GTに存在した、75歳、すべての患者において、臨床的リスク因子と関連していました。 抗凝固のための資格が使用される基準に応じて、≤75歳の105 154の（68％）の患者に（47％）154の72に見られ、80人の患者（83％）＆GTの66にあった; 75年に関係なく、 使用する基準（P＆LT; 0.01）。 ワルファリンは、105人の患者（51％）≤75年と66人の患者（12％）＆GTの8の55で使用されていた。75年（P＆LT; 0.001）。 抗凝固療法は、臨床的またはECHOリスクにもかかわらず、49人の患者（14％）≤75年の7で行われていました。 AFでの適格性と抗凝固の妥当性の結論-Accurate評価は、特に高齢者では、単独の臨床基準に行うことができます。 治療法の決定におけるエコーの値は臨床的危険因子を有する患者に年齢の≤75年に制限されています。 導入 心房細動は脳卒中の既知の危険因子であり、年齢とともにその発生率が増加：熟成さ＆GT人の約6％〜10％、75年は、AFを持っています。 5％から、これらの患者では年間1.3％に、主要な出血のリスクが1％の増加と：1 2いくつかの無作為化対照試験を調整用量ワルファリンが68％、脳卒中全体のリスクを軽減することが示されています。 ; 1％と大出血の増加はほぼ2％の主要な脳卒中の年間発生率の減少だった＆LT：1 2 3 4 5しかし、プールされたデータの再分析は、期待される利益と害の間のマージンが当初考えられていたよりも薄くてもよいことを示唆しています。 6一次予防のために不適切な抗凝固の恐怖は悪影響を及ぼす可能性がある、ワルファリン7とケースミックス、抗凝固制御の品質、無作為化試験と臨床実践の出血性合併症の頻度の違いの使用の増加傾向を示す研究によって悪化しています 効果。 最も適切なアプローチは、脳卒中リスクの予測される減少とワルファリン使用の危険性のバランスをとるものであるが、図9は、抗凝固処理しなければならない人の意見の大きな違いがあり8です。 10いくつかの以前の研究12 13 14 11は、抗凝固療法は、臨床現場でのAF患者を十分に利用されていることを示しているが、適格性の基準は、研究の間で変動し、脳卒中のリスクが低い患者では、不適切な抗凝固の情報はほとんどありません。 リスクの減少は、脳卒中の個々の患者のリスクに比例するので、慎重なリスク評価なしでは、抗凝固AFを有する患者における抗凝固療法の有効性を低下させるおそれがあります。 8 抗凝固のための適格性のリスク評価と決意は、AFの患者の脳卒中リスクを高める因子の同定によって促進されてきました。 1 3 15 16 17 18 AF高齢者≤75年の患者における脳卒中のリスクは、他の血管リスク因子の非存在下で（年間1％）が低いです。 1 3 15リスクがかなり＆GT患者（8％〜12％）増加し、75歳、またはそのような最近の一過性脳虚血発作または脳卒中、高血圧、および糖尿病などの他の血管の危険因子を有しています。 1 3 15は、3 5 18いくつかの提言これらの基準をベースとしている、AFでの抗凝固のための適格性に関する文献で15 16 17 1ありますが、実際の臨床では、現在利用可能なガイドラインの広い範囲とその内容の変化により困難になってきました 。 10それは、リスクの決意に心エコー検査を用いて、抗凝固のための患者の選択を絞り込むことも可能です。 19しかし、そのような評価のための心エコー検査の日常可用性が発展途上国にだけでなく、英国などの先進国だけではなく、制限される場合があります。 心エコー検査、AF患者では脳卒中リスクを特定する唯一の方法であり、頻度の少ない情報があるので、20また、抗凝固のための患者の選択に超えると臨床基準のそれ以上の心エコー検査の寄与は不明です。 本研究の目的は、脳卒中の一次予防のための抗凝固のための適格性を判断する際に、臨床と心エコーの基準の役割を評価することでした。 既存の臨床実践と抗凝固の決定に対する年齢の影響の妥当性も評価しました。 課題と方法 研究は、310 000脳卒中予防の人口にサービスを提供する郊外地区総合病院で実施された国民健康プログラム21内の主要な戦略的優先事項であり、プライマリケア、脳卒中診療所、無料の抗凝固サービスのいくつかの地元のイニシアチブによってサポートされていました。 被験者は、12ヶ月の期間にわたって一般的な医学外来クリニックに通って選択されていない患者の無作為サンプルから募集しました。 経年＆LTすべての患者、90年、少なくとも2ヶ月の期間のルーチン心電図検査でAFと診断されたが、適格とみなされました。 （例えば肺塞栓や深部静脈血栓症のような）他の適応症のための抗凝固療法を受けた患者は、研究から除外しました。 すべての患者は、AFの原因と期間のための評価を含め、詳細な臨床検査、および心血管疾患および心不全の他の証拠を施行しました。 ECGは、AFの診断を確認するために行われました。 患者は、推奨プロトコル22を使用して血管リスク因子を抗凝固剤の使用に影響を与える可能性出血性合併症や併存疾患や薬物の危険性についてスクリーニングしました。 調査は、全血球数、凝固プロファイル、および腎臓および肝臓機能検査が含まれています。 経胸壁心エコー検査は、Mモード及び2次元イメージングを用いて、左心房のサイズ、左心室機能不全、心筋症、および弁膜症のための訓練を受けた技術者によって行われました。 また、患者、医療記録、および一般的注意事項を含む源の範囲は、これらの患者におけるワルファリンでの処置の決定に関するデータを収集するために使用しました。 脳卒中リスクは臨床および心エコー検査の基準で評価しました。 臨床基準は、心房細動における脳卒中予防の既存のガイドラインから（SPAF）の研究や提言を含む臨床試験のプールされたデータから導出されました。 脳卒中のリスクが高いため3 15 16 17 18基準（＆GT;年間8％）は一過性脳虚血発作または最近の脳卒中の既往、前の血栓塞栓症、高血圧症（特に収縮期高血圧症）、糖尿病、うっ血性心不全、年齢＆GTを含め、 75歳。 高リスクグループは、弁膜症、心臓プロテーゼ、または最近の心不全を有する患者が含まれました。 脳卒中のリスクが高いため心エコーの基準はSPAFの研究に基づいて、左心房＆GTの拡大含まれていた; 2.5センチメートル/ m 2で左心室の運動障害、心筋症、または心臓内血栓を。 19 受け入れられたガイドラインの非存在下で、抗凝固のための禁忌は、臨床試験で使用され、抗凝固および除外基準に既知の禁忌に基づいていました。 ワルファリン使用の3 5 18主な禁忌は、6ヶ月前診断に、既知の凝固欠陥、血小板減少症または血小板機能不全、出血性脳卒中、過度のアルコール摂取、再発性が低下し、貧弱な薬物または胃腸または泌尿生殖器からの出血の歴史を含ま クリニックへの準拠。 マイナー禁忌は、制御されない高血圧および非ステロイド剤の使用が含まれます。 使用されるアプローチは、脳卒中リスクの可能性が絶対的減少とワルファリンの危険性のバランスをとることでした。 この減少は、脳卒中の患者の絶対リスクに比例するので、上記の基準で識別高い臨床的または心エコー検査リスクのある患者が最も恩恵を受けるとワルファリンの使用に禁忌の不在下で抗凝固処理する必要があります。 心エコー検査の値は、この抗凝固の必要性を特定する唯一の方法であった頻度を記録することにより評価しました。 記述データは、必要に応じて、平均値、中央値、または割合として提示します。 値として0を含むデータを除いて、2基;分析＆GTでの独立した割合の比較のためにχ2検定を用いて行きました。 このテストがあるため、このような分析のためのその単純さと堅牢性により、選択されてきました。 ワルファリンと年齢、性別、脳卒中リスク、個々の血管危険因子のレベル、および抗凝固への禁忌の使用との間の二変量の関連もχ2検定で評価しました。 研究期間にわたって診療所で見られる2457人の患者のうち、AFは344例（14％）に存在した心電図上明らかにしました。 AFと研究評価の最初の診断の間の期間の中央値は17.5ヶ月（範囲、2〜34ヵ月）でした。 75歳、心エコー検査をした＆GT≤75年の80（33％）であった234人の患者（68％）、154（66％）で行われました。 歳の＆GT患者の割合; 75年心エコー図[110分の80（72％）]を持っていた≤75歳の患者と同等であった[234分の154（66％）]。 研究に含まれる234人の患者の平均±SD年齢は67.1±11.8歳（範囲、47〜88歳）で、122（52％）が女性でした。 若い年齢層のより古いで有意に多くの女性が（154分の68対80分の45; P＆LT; 0.05）がありました。 血管リスクAF以外の要因や年齢は高齢群で有意に多かったと80人の患者（92％）の74高齢者＆GTに存在していた99 154人の患者（64％）と比較して75年が≤75歳（表 1⇓）。 心エコーリスクは臨床リスク因子を持っていた94 154人の患者（61％）の年齢の≤75年、16（17％）（表1⇓）で同定されました。 心エコーリスクが有意に多く普及している患者＆GTであった。年齢（88％）の75年、すべての患者において、臨床的リスクファクター（表1⇓）と関連していました。